随着我国医疗保险制度的全面推行，医疗保险正在对医疗服务和医院治理产生深远而广泛的影响。为适应这种影响带来得变化，医院调整内部结构和运行模式，已成必然。依照银川市社会医疗保险治理部门对定点医院的要求和医院内部治理的要求，宁夏医学院附属医院在医保运行之初成立了医疗保险治理办公室，正是医院调整内部结构，适应医疗保险制度改革的一种表现形式。

我们认为医院医疗保险治理部门，其职能不仅仅是社会医疗保险治理部门功能的延伸，而应有自己的治理理念、治理重点和治理方式。其正确的治理理念是：在医疗保险治理过程中，协调供（医院）、需（参保人）、保（政府社保部门）三方联系，维持需方、保方、供方共同利益，保证医疗保险与医院的共同发展。

我们认为医院医疗保险治理应围绕以下几点：
一、健全规章制度，严格治理办法
目前我国医保政策正处于不断完善之中，每一项新政策的出台，都会对医院原有的运行模式造成冲击。政策中看似简单的一句话，在医院的落实涉及多个部门、多个环节。为保证医保政策的落实，方便医保患者就医，方便临床一线人员的操作，医院需要制定整套完善的运行程序和相应的治理办法。我们制定了如《宁医附院医保患者就医治理规定》、《宁医附院执行（医疗保险门诊特定病种治理办法）的暂行规定》、《门诊医保患者须知》、《医保患者住院须知》、《宁医附院医保服务工作考核办法》等。以求全方位的治理每一位医保患者，从住院处办理住院手续时医保身份的确认，到医疗过程的每一个环节的监控，乃至康复出院带药，责任全部落实到科室和个人，确定医保工作实行科主任负责制和科室奖金及年终评选先优挂钩的奖惩机制，使医保工作逐步纳入制度化、规范化轨道。
二、自查自控，规范医疗行为
我国进行医疗保障制度改革的原因，除为适应现代企业制度的需要外，很重要的一方面就是要控制过快增长的医疗费用，并通过实施医疗保险，对医疗费用进行第三方介入，对医务人员的医疗行为进行监督。医院医疗保险治理当然也要把规范医疗行为作为主要的工作内容。根据银川市医保基金中心按预算定额付费的原则，医院重点抓了合理检查、合理治疗、合理收费情况。既有无滥检查，包括超指征检查、重复检查等；滥用药，包括超范围用药、超指征用药，尤其是多种抗生素重复使用；滥用高新治疗技术；乱收费，包括超标准收费、重复收费等。要求相关科室的工作人员，深刻理解医
保政策，熟练把握费用结算办法。利用计算机网络监控住院患者的医疗费用，审核医嘱、处方的药量及不合理检查等影响费用的指标。发现问题，及时反馈主管医师，要求立即修正。对住院医保患者比较集中的科室，除用网络监控医疗费用外，主管院长定期带领医务科、药剂科、财务科、医保办等部门人员组成检查组，到科室了解情况，分析原因，宣传医保政策和医保用药规定，责令有“大处方”的主管医师立即改进，避免过度需求与诱导需求，自觉主动的规范医疗行为。
为使医保工作落到实处，我们按照考核办法，对科室医保工作进行定期检查和抽查。医保办工作人员每周两次亲临医保患者床头，核对人、卡、证是否相符；每两周抽查病历，了解合理用药、合理治疗、合理检查情况；每月月底要求科室对照自查表格中的内容自查10伤病历，由医保办工作人员依据病历记录复核审查。发现问题，及时反馈临床医护人员，督促修正。如因违规行为而被社保部门拒付的医疗费用，则从科室奖金中扣除。每季度由主管院长带领有2~3位医疗专家参加的检查小组，抽查医保患者的出院病历，根据医保政策的有关规定，汇总分析存在的问题，进行全院讲评，以树立医院良好的社会形象。
三、加大宣传力度，保证医保政策的贯彻落实
医疗保险制度的推行不但对医务人员的工作模式带来影响，对医务人员的观念也造成了冲击。对医务人员进行医保政策、医保规定以及医保运行模式的讲解和培训必不可少。我们举办了治理人员、医师、护理人员学习班；利用医院有线电视，开设“医保纵横谈”专题；以“医保情况通报”向全院反馈存在的问题；定期召开护士长会议，专题讲解医保运行程序中护理工作存在的问题及解决办法；利用橱窗、展板宣传医保政策和规定。在对医务人员进行医保政策和医保规定培训的同时，更重要的是帮助医务人员建立起费用观念。医疗保险的实施，要求医务人员不但在治病救人的同时，还要充分考虑社保部门（保方）、患方的经济承受能力，建立起费用意识，只有这样，医保治理工作才会事半功倍。当然，医保政策的实施，是一项全新的改革，要让医务人员树立费用意识，需要一个艰难的过程，一方面是旧观念的影响，另一方面医生还要承受现阶段社会道德水平、习惯势利、医疗服务自身特点等多方面压力的影响。
四、做好医保咨询工作，协调解决医保患者的投诉问题
我们在门诊医保办公室窗口，设置医保咨询台、监督电话和投诉箱。要求工作人员热情接待前来咨询的每一位参保职工，耐心、准确的解答各种问题，接受社会和院内参保职工的监督。通过归纳分析，医保患者投诉和咨询的主要问题，是不明白医保政策和医保运行程序。实践证实，接待有关医保问题投诉、咨询是检查自身医保运行模式和执行政策情况的一种良好办法，也是加强自我学习和熟悉各项医保政策、规定，并融会贯通，提高工作能力的好办法。

五、加强与社保部门的联系和沟通，共同做好医保工作
医院的医疗保险治理，在做到对内严格按医保政策和规定控制外，还要采取请进来参观、考察、评价，走出去反映、沟通、联系等措施，让社保治理部门了解医院的学科优势，病种收治特点，影响费用的客观因素；了解医院医保治理的办法、措施、成效以及医院所做的努力和牺牲，以求建立双方的诚信。还要采取措施，让社会了解医院，了解医院实施医保政策和规定的情况，了解医院诊治医保病人的程序，宣传解释医保政策、医药卫生知识，使公众对医保政策有充分的了解，对疾病和疾病的治疗有一定的了解，以利于医院顺利实施医保政策和规定。