二、医疗服务项目治理
(一)甲方要及时通报基本医疗保险用药治理政策,乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供给,并提供基本医疗保险药品备药清单,包括药品商品名、通用名和剂型等具体资料。甲方要根据乙方提供的资料,及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
(二)甲方要根据乙方级别与专科特点,具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
(三)乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例,其中:三级医疗机构要控制在××%以下,二级医疗机构××%以下,一级医疗机构××%以下。
(四)甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况,明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时,乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
(五)乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
(六)甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用治理,共同议定费用控制措施。
(七)乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单,可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
(一)乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时,必须按知情同意原则,事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则,参保人员有权拒付相关自负费用。
(二)乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××%以内;将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××%以内。
四、费用结算
(一)甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用,乙方要按要求统一申报,不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用,甲方要按约定的结算办法及时足额给付,不得无故拖欠和拒付。
(二)要加强出入院治理,保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗,同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院,也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院治理情况列入考核内容。
(三)甲方要在协议中明确乙方基本医疗保险基金支付的总额控制指标。甲方要根据对乙方的结算方式,确定审核检查重点。实行按项目付费的,要重点从防止大处方、重复检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。采取按服务单元付费的,要重点防止出现推诿病人、分解服务次数等现象,强化对住院率、转院率和二次返院率等指标的考核和控制。
(四)对于因乙方原因而发生的不符合基本医疗保险治理规定的医疗费用(如因乙方治理不严出现诈骗保险费等情况),甲方有权不予支付,乙方也不得另行向参保人员收取。已经支付或收取的,经审核查实,甲方有权追回或在下月结算时扣除,并按协议规定进行处理。
主题词：劳动 医疗保险 治理 通知
抄送：新疆生产建设兵团劳动和社会保障局。