医疗保障的治理体系是指承担医疗保障治理的机构体系以及与机构体系相应的治理职能体系。治理体系的设置和职能与医疗保障制度的体制密切相关。不同的保障体制决定了不同治理体系的建立模式。我国从1998年开始医疗保险制度改革之后，医疗保障制度的体制发生了根本性的变化，即从以福利型保障制度转变为保现行的保障制度，医疗保障的治理体系也发生了重大的变化，建立了统一的行政治理体系和社会化的经办治理体系，医疗保险治理体制的建设取得了阶段性的成果，但与建立完善的医疗保险治理体系还有较大的差距。这种差距，不仅表现在与现行制度运行的不相适应，也表现在与我国医疗保障制度体系上长远的发展方向的不适应。本文将通过对实行社会保险体制的德国和实行福利体制的英国的医疗保障治理体系的比较，分析我国现行医疗保险治理体系存在的问题，并对下一步健全治理体系提出建议。
一、德国和英国医疗保障治理体系的比较
德国是典型的社会医疗保险制度国家，医疗保险经费通过向雇员和雇主筹集，通过与医疗服务者签订服务合同的方式，向参保人群提供医疗服务。联邦卫生部是中心政府中负责卫生和医疗保险规划和立法的机构。各联邦州政府设有劳动和社会事务部，负责对本州的医疗保险基金的行政治理和监督，设卫生局负责对医疗服务提供者的行政监督和州公立医疗机构的固定资产投入治理。医疗保险的业务经办治理是由实行自我治理的7个全国性基金会负责，每个基金会在全国各地均设有为数众多的经办机构，形成了遍布全国的经办治理体系。医疗保险经办机构的业务经费来源于医疗保险基金，约占基金总量的5%。联邦和各州的医疗保险基金会协会组织，在经办治理中起重要的作用，负责经办治理行业的自我监督和制定行业规范，并代表各级基金会与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。医疗服务提供者的利益代表组织是联邦和各州的医院治理协会和医师协会，负责与医疗保险基金会协会进行预算谈判、医疗行业

的自我监督以及医疗服务的行业标准。独立的司法监督保护参保者利益，有一个非凡的法庭系统负责审理司法案件。德国的医疗保险服务治理体系有以下特点：一是充分体现社会医疗保险在法律框架下的社会化治理，形成了社会医疗保险治理的行政治理和监督体系、经办治理体系、医疗保险服务规范和标准治理体系以及司法监督体系。二是在自我治理原则下，行业协会组织发挥了重要的作用，非法律范畴的治理规范和治理标准由行业组织负责制定，强化行业自律和行业自我监督。三是医疗保险的治理与医疗服务的治理在相互独立的基础上，通过谈判合同进行相互监督和制约。

英国实行的是国家卫生服务制度，来源于政府财政预算的卫生费用通过卫生治理部门被分配到医疗服务提供者，由医疗服务提供者直接向全体国民提供医疗卫生服务。因此，卫生行政治理部门和公立医疗机构以及政府雇用的全科医生构成了英国医疗保障治理体系。在中心政府，卫生部负责卫生工作。在国家一级之下是按大区设置的大区卫生局，在此之下是地段卫生局和家庭卫生治理委员会。地段卫生局负责直接治理医院和社区卫生服务，家庭卫生服务委员会负责治理初级保健。英国医疗保障治理体系有以下特点：一是医疗服务治理、医疗保障治理统一在卫生行政治理；二是医疗卫生的行政治理体系和医疗服务提供体系密不可分；三是英国医疗保障治理体系不负责经费的筹集，但在负责经费的分配和使用的同时，还负责医疗服务的行政监督和治理。
二、我国医疗保险治理体系的现状和问题
1998年开始的医疗保险制度改革，在完成了制度体制转轨的同时，医疗保险的治理体系也发生了大的转变。主要体现在以下两个方面：一是完成了医疗保障行政治理体制的统一和职能归并。在中心政府建立的劳动和社会保障部之下，在省、地、县三级政府建立劳动保障行政治理机构。同时，将原来分散在其他部门的医疗保险治理职能进行了归并。二是通过政府投入，建立了从省到县的三级医疗保险经办治理体系。这一治理体系实行了社会化，承担了原来由用人单位负责的医疗保险经办事务。这种转变改变了过去医疗保险政策政出多门的局面，减轻了用人单位的社会事务负担，提高了医疗保险治理的整体运行效率。

但是，与建立健全完善的与社会医疗保险制度运行相适应的治理体系相比，我国的医疗保险治理体系还存在以下四个方面的问题：
一是医疗保险治理机构体系缺项。从德国社会医疗保险治理体系来看，除行政治理体系和经办治理体系之外，医疗保险服务的规范和标准体系，以及司法监督体系也是医疗保险治理体系的重要组成部分。在德国，承担医疗保险服务规范和标准的治理工作机构是联邦和各州的医疗保险基金协会以及议员和医师协会，负责制定有关支付标准、医疗服务标准以及行业的治理规范。目前，我国的医疗保险治理体系中，缺乏单独承担指定医疗保险服务规范和标准的专门机构，而是分别由行政机关和经办机构代理。在监督治理体系方面，行政监督已经有相应的行政部门分管，但不是单独的机构，更谈不上独立的司法监督机构，非凡是在目前医疗保险还没有立法的情况下。

二是医疗保险治理的职能体系缺项。主要表现在医疗保险的行政治理职能，当前只在于治理城镇职工社会医疗保险的行政事务，对农村医疗保障的行政治理职能、对困难人群的医疗救助治理职能以及对商业医疗保险市场宏观调控的职能等尚未明确。另外，医疗保险病假津贴的行政治理职能，也存在机关事业单位病假津贴的治理职能仍流落在其他部门的问题。
三是医疗保险治理职能的混设和交叉。目前，社会保险的5大险种中，医疗、工伤和生育保险度集中在医疗保险司，在地方层次，有按照中心政府的设置方案上下对口的，有医疗单设、工伤和生育和并的，也有工伤单设、医疗和生育合并的。在经办治理体系上，3个险种的设置除了存在与行政机构设置一样的问题外，还存在医疗与养老、失业统一经办的，也有医疗独立设立机构的，或者社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的。
三、健全我国医疗保险治理体系的建议
由于我国与德国在政府机构设置体系以及政府在医疗保险中的作用不同，尽管我国医疗保险制度与德国社会医疗保险制度属于同一体制类型，我国的医疗保险治理体系不可能完全照搬德国，比如在医疗保险服务规范和标准的治理机构设置上，不可能按照德国采用行业协会治理的方式。因此，必须根据当前的实际，逐步完善。目标是要建立社会医疗保险制度运行所必需的四个治理体系，即行政治理和监督体系、业务经办治理体系、医疗保险服务规范和标准治理体系以及司法监督体系。当前，可以采取以下措施：