无锡市为江苏省第二批基本医疗保险试点城市。自1997年元月起，市区定点医疗机构、定点零售药店已由初期84家增至目前337家。在医保前几年的运行过程中，由于在规范双方行为方面无具有法律约束力的文本，在考核定点单位医疗服务质量和结算医疗保险费用工作时随意性较大，极易产生误解和矛盾。2001年底，社会保险基金治理中心成立以后，充分熟悉到协议治理的重要性，通过深入的调查研究，多次召开定点医疗机构、定点零售药店负责人座谈会，吸取了兄弟城市的先进治理经验，制订了“医疗服务协议”文本，并在2002年11月与全市所有定点医疗机构、定点零售药店签约，同时发放省劳动和社会保障厅统一制作的定点标牌。实行协议化治理以后，对全面落实无锡市基本医疗保险制度及各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，规范定点医疗机构、定点零售药店服务行为起到十分重要的作用，提高了医保基金的使用效益，保证医保基金收支平衡、略有节余。
一、“医疗服务协议”要体现公平、合理、可行的原则，要对“医、保”双方均产生约束力。
“医疗服务协议”是明确医、保双方权利与义务，规范双方行为，具有法律效力的文本，关系到医疗服务质量和费用结算。制订、修改、完善、补充医疗服务协议时，必须与定点医疗机构、定点零售药店进行沟通与协作，确保协议的公平、合理和可行，要相互理解、配合，从而达成治理上的共识。“医疗服务协议”应以国家、省、市各级有关部门医保政策为依据，根据不同类别和等级的定点医疗机构、定点零售药店拟定不同的服务协议文本，确定不同的监督治理指标。无锡市在制订“医疗服务协议”时，曾多次征求卫生、药政、物价等有关部门意见，多次召开各级定点医疗机构、定点零售药店负责入座谈会，逐条讨论研究，充分发表双方各自的意见，进一步明确双方的责、权、利，使双方均认为符合政策、公平合理、确实可行，签协议心情愉快，治理时有凭有据，处理后心服口服。他们真正体会到医疗服务协议签订后，对定点医疗机构、定点零售药店的治理比以前顺利多了，提高了医疗保险依法行政治理的层次。

二、根据服务协议，制订考核细则，为定点医疗机构、定点零售药店自身治理提供依据。
“医疗服务协议”签订以后，无锡市又根据协议内容，制订了“定点医疗、定点零售药店医疗服务质量考核细则”，并下发到各单位，为定点单位日常医保治理提供依据。在“医疗服务协议”签订以前，很多单位认为医保治理工作难度较大，牵涉的面较广，负责医保治理的人员两头受气，往往吃力不讨好。因医疗收入对本单位经济效益有直接影响，与工作人员个人收入息息相关，对医保运行中出现的问题管紧了，医生不兴奋、药房有意见、甚至领导不支持；管松了社保经办机构不满足。现在医疗服务协议由单位法人代表签字，考核细则又一条条规定的清清楚楚，领导肩上有压力，治理人员处理问题有依据。2003年上半年按照“医疗服务协议”对定点医疗机构、定点零售药店医保情况检查前，首先由各单位对照考核细则自查自评，对本单位主要问题心中有数，及时改正。通过检查发现，“医疗服务协议”签订后，由于单位领导重视，医保治理工作力度加强，大处方、重复检查，滥用高档抗感染药物，降低住院标准，分解住院、挂名住院等违规现象较往年明显减少，药品费用比例、自费药比例也较大幅度下降。如市一院药品费用比例由去年的60％以上现下降到48％。
三、要使协议条款落到实处，必须加大审核检查力度。
签订“医疗服务协议”，细化服务协议条款，其目的都是为了落实医保各项政策规定，确保参保人员基本医疗，改进服务态度，提高医保基金使用效益，严防医保基金的浪费流失。为了使协议条款真正落到实处，必须采取一系列审核检查措施。我市对定点医疗机构、定点零售药店实行监控的主要办法为：一是建立医保投诉制度。各定点单位必须在醒目处公示医保经办机构投诉电话，参保人员在就诊、购药时凡发现服务态度、医疗收费、推委病人、分解住院等一系列违规现象，均可向经办机构投诉，经办机构经过调查核实，及时处理解决。二是进行参保人员满足度调查，对参保人员满足度较低，问题较多的单位重点检查。三是平时抽查和定时检查相结合。对夜查时发现没有在医院实际住院的，均视为挂名住院，除不予支付住院定额费用外，还放大三倍扣回住院费用。此方法有效地阻止了挂名住院和冒名住院现象的发生。仅2003年上半年就发现挂名住院40余人次，挽回医保基金损失50余万元。利用社保协管员对定点零售药店进行暗查，是我们在实际工作中采取的比较有效的措施和方法。今年上半年有十多家单位使用参保人员医疗保险卡结算营养保健品，经暗访查实后除扣回违规费用外，还放大十倍扣款，通报批评，并予以黄牌警告。每年6月和12月分别由经办机构和劳动保障行政部门组织，对全市所有定点医疗机构、定点零售药店医保治理、政策宣传、医疗服务、医疗质量、医疗费用、信息治理等方面进行综合检查和考核，每月结算医疗费留取5％作为年度考核费用，结合平时暗查、抽查等情况，综合评分。凡考核合格者全额返还，考核评分80分以下者，按比例扣除；对问题较多者，给予通报批评，停止协议，直至上报劳动保障行政部门取消定点资格。

四、“医疗服务协议”条款要及时补充完善，以适应医保发展的需要。
无锡市97年第一次与28家定点医院签订“医疗服务协议”，条款极其简单，仅明确费用结算办法等内容。2002年与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议内容就比较全面，基本明确了双方的权利和义务，突出了医保治理的重点。但是，经过一年的实际操作和执行，发现协议条款的某些方面仍不够完善，尤其是具体治理指标不明确，在对定点医疗机构、定点零售药店考核检查时标准较模糊，而且未按定点医院的级别及专科特点分别制定各种考核指标。根据劳社厅函[2003]258号文件精神，社会保险基金治理中心将认真组织各定点医疗机构、定点零售药店有关人员学习讨论，会同卫生、物价、药检等部门对2004年“医疗服务协议”进行修改补充。定点医院将按照级别和专科情况，重点明确二次返院率、转院率、基本医疗保险基金支付范围外的费用占总医疗费比例、个人总负担占总医疗费比例、自费药占药品总费用比例、基本医疗药品备药率和使用率等内容指标；另将建立诊疗项目上报备案、新诊疗项目审批准入等制度；规范一次性医疗材料使用范围。定点零售药店重点明确医保宣传、药品名称价格公示，便民服务，对违规使用医疗保险卡结算其他药品、保健品的处罚办法等内容。