经过近三年的运行，全国医疗保险改革已逐步成熟，但对于大多数县级医疗保险统筹地区来讲，仍然要面对乡镇参保职工这一比较特殊的问题。一般来讲乡镇参保职工约占总参保人数的30％左右，为方便乡镇参保职工的就医，乡镇卫生院基本上都是医保定点医院，并进行了医保系统联网，这一作法既方便了乡镇职工的持卡就医，又对患者进行合理分流，节约了医疗费用。但就目前运行情况来看，许多地方都采取了简便易操作的定额结算方式，这种模式对管理规范的二甲及以上医院来讲不失为一种好的方式，但对管理比较混乱的乡镇医院来说存在着以下三个方面的漏洞。
    1、存在着医保管理松懈的问题
    由于乡镇卫生院分布地偏面广，加上每个月的住院人次少，医保机构对住院的乡镇职工不能进行动态的跟踪管理，基本上采取电话申报审批住院，治疗结束后医保机构凭病历和费
用清单与医院按住院人次进行定额结算。如我县人民医院2002年住院为995人次，而乡镇医院年职工住院最高的仅为98人次，最低的仅有 4人次，加上住院病种简单、费用低，这使得医保机构放松了对医院和病人的实时监控。
    部分乡镇医院针对管理上的漏洞，很容易在利益的驱动下发生冒名顶替、挂床住院等现象，以及医患合谋将范围外的疾病通过套换病种的手段收入院。由于在乡镇医院就医起付标准远远低于城区医院，部分门诊费用很容易突破起付标准，这也导致部分医生伪造化验和检验结果，夸大病人病情而收住院，这样不仅医院可以增加医保定额收入，同时病人也能减轻医疗费用。对于这些违规行为医保机构难以核查。
    2、存在着财务管理混乱的问题
    随着信息产业化的发展，所有乡镇定点医院均安装了医疗保险就诊软件，参保职工持卡就医住院，这既简化了职工医疗费报销程序，又方便了医疗保险的管理。但与此同时微机结算与乡镇医院的手工记账发生冲突，许多医院采取两套账的做法，即提供给医保机构的是一本账，医院自己则是另一本账。而医保机构仅凭医院上传的数据与病历、处方相结合进行结算，不能真正了解参保病人真实费用情况，再加上医患双方的不对等，缺乏费用监督机制，医院一旦采取假病历、假账等手段来骗取医保基金，医保机构同样很难查取。
    3、存在着医院制度管理不严的问题
    目前，基本上所有的定点医院都简单地将医保病人的医疗费直接与管床医生的工资奖金挂钩，超过定额的费用完全由医生个人负担，节余金额实行奖励，这无形之中在给管床医生施加压力的同时也鼓动医生造假作假。另外乡镇医院自身医疗管理混乱，病历书写不及时不规范，许多检查和化验单，如B超、透视、血糖、甚至是三大常规等检查完全是手工记录，医生可以任意填写，这给伪造病情提供了极大的便利，既让不符合住院条件的职工享受了统筹待遇，又给医院和医生创造了相应的经济效益。
我们假设某地区一级医院的个人起付线为300元，超过起付线个人自付15％，每住院人次统筹基金给付医院的定额为1200元(不包含个人承担金额)，费用节超按5：5由医、保共同分担。现有病人因某病需治疗，假设有门诊治疗，夸大病情住院和住院并做1000元假帐三种情况，费用分析如下：
 费用
类别
门诊
住院
个人承担
统筹支付
医院收入
门诊
400
0
400
0
400
假病住院
0
1000
405
897.5
1302.5
假病虚账
0
2000
405
1322.5
1727.5

    从上表我们可以分析，针对医疗管理这一块，医院可以通过小病大养来套取定额，而病人在自付金额相等的条件下可以获得更好的检查和治疗；针对财务制度这一块，医院可以通过玩“空手套白狼”的手法虚高病人费用，以谋取节超共担部分的统筹基金，如果医院与患者瓜分骗取的基金，使患者住院不花钱或少花钱，而医院照样有盈利，这将更加促使医患双方做假造假。
    虽然目前主张实行逐级治疗合理分流患者，以节约医疗费用，但通过上表的分析，我们不难看出只要放松其中一块的管理，就很容易被乡镇医院和病人钻空子，以骗取医保基金。因此在采取定额结算的方式下，医保机构应从医疗管理和财务监
督入手，避免非法享受医保待遇和骗取医保基金的现象发生。
    1。严格申报审批制度，严把入院指征。医保机构应在电话申报的同时，要求医院详细申报病人的症状以及检查结果，对不符合住院指征的病人予以否决，同时要做好记录，以备调查时核实。这会促使乡镇医院医生更谨慎收治病人。
    2．不定期进行巡查。对住院指征不明以及有疑点的医院及时进行核查，通过加强医疗管理和威慑作用尽量防止冒名和挂床等违规现象，并要掌握各医院所具备的检查和化验设备，熟悉相关检验人员的签名，以防止制造假的检查和化验单，夸大病情入院。
    3．严格年度考核管理。在重点抽查和巡查的同时，详细记载医院医疗保险管理情况，按月扣除保证金，并按照考核标准进行考核，对不合格的医院扣除其考核基金，通过罚款促进医院规范自身内部管理。
    4．实行财务审计制度，不定期组织财政，审计和物价部门，对一级医院的医保财务和收费进行审计检查，防止哄抬物价和假账虚账的现象。
    5。严格结算程序。医保机构与医院结算时一定要根据医保病人的住院发票、病历、处方以及患者签字的费用清单等进行审核，以避免医院开假发票做两套帐的现象发生。
    6．做好统计分析工作，随时监控乡镇医院的有关住院人次和费用情况，结合分析对重点医院进行严格的财务审核和医疗管理。
    虽然医院创收与医保减少支出存在着一定的矛盾，但并不是所有的医院都在造假做假，这需要在严格管理下，医保机构与医院应互相信任加强合作，只有这样医疗保险制度改革才能顺利进行下去。