前言    我市城镇职工基本医疗保险全面推开已一年了。作为定点医疗机构的医保管理人员在工作中感受颇深。平时忙于应付日常工作，与兄弟单位的同行及经办机构的领导大多仅就具体问题进行探讨。现就天津市城镇职工基本医疗保险的规则和运做实践谈点谬想，此文均属个人观点，请各位领导和同仁斧正。

一、对目前医保运行模式的两点意见
按照国务院有关文件，我国正在建立的社会保障体系应是独立于企业之外而运做的。但是现在的运行模式在实际操作上有几个方面不符合上述精神，下面就其中两个问题进行分析：
    (1)用人单位在足额缴纳了医疗保险金后，其员工在就医后报销时(主要指门诊)还要到所在单位，并由单位去经办部门办理，用人单位仍然要介入医疗保险的具体运作。
    我们认为可以采取以下方式解决这一问题：即参保人员按居住区(不是工作单位)划归相应的社区医疗服务机构，其社区保健及大额门诊和门诊特殊病的报销均由所属社区医疗服务机构负责。这样即可以解决用人单位缴费后仍要负责报销的问题，也有利于患者向社区分流，降低医疗费用。
(2)退休人员按照规定不交医疗保险金(参加大额医疗救助的单位的退休人员应交每年36元)。但是如果原退休单位未能缴纳医疗保险金时，则该单位的退休人员就不能享受医保。
我们认为这是不公平的，与城镇职工基本医疗保险的规则相抵触。参保人员按照国家规定退休后，只要其在退休前累计缴纳基本医疗保险费年限达到了规定，就应该享受医保，而与其单位的行为无关。试想，如果男性职工张某在甲单位工作28年，并按规定累计缴纳基本医疗保险费28年，后到乙单位工作。乙单位由于某种原因未缴纳基本医疗保险费，则张某就不能享受医保。女性职工李某在乙单位工作22年，并按规定累计缴纳基本医疗保险费22年，后到甲单位工作，甲单位按规定缴纳了基本医疗保险费，两年后李某按规定退休就能够享受医保。我们认为，退休职工所在单位未能缴纳医疗保险金时，则该单位的退休人员就不能享受医保，这是不能体现公平和职工医保独立于企业之外的原则的，应该尽快加以修订。

二、对缴费标准的建议
    目前的医疗保险缴费标准过度统一，使一些困难企业不能参保，同时又使一些在效益较好的单位工作的职工医疗保障水平过低。用人单位缴费水平的高低与参保人员的享受水平无关，不利于参保人员监督单位足额缴纳基本医疗保险费。考虑到医疗保险对于用人单位来说，回报周期太长，对其刺激职工对本单位的忠诚度等并无太大意义，故其人才战略多采用加薪、配车、买房等方式，而且仅限于对企业至关重要的个别人员。用人单位对医疗保险普遍积极性不高。我们认为，应设置不同的医保缴费标准及相应的保障标准，即：第一档，缴费低、保障水平低，适用于困难企业，解决一部分困难企业职工不能参保的问题。第二档，普通缴费，普通保障，适用于多数单位。其缴费水平和保障水平与目前基本保险相当。第三档，较高缴费，较高保障，适用于员工收入较高的单位。用人单位缴费情况计入职工个人档案，与退休后的医疗保障水平挂钩。
    如能采取上述措施，能够使用人单位为其职工交纳的医疗保险档次与其职工享受的医疗保险服务联系起来，加大用人单位对普通员工的吸引力与激励，相信单位会比较有积极性。
   
三、多听听参保出资者的意见

俗话说，有多少钱办多少事。在目前我市医保体系中，收多少钱、保多少，是由政府规定的。目前在政府的决策过程中，缴费方（单位和职工）的影响力太小。由于基本医疗保险的非营利性和强制性 ，投保人和被保险人没有选择余地，越是如此，政策的制定就更应该多听听投保人和被保险人的声音。这样才可能做到政府与企业与职工更多一些理解和共识，政策的制定能够兼顾当前利益和长远利益，少花钱多办事。
    目前医保政策执行过程中所遇到的一些问题也说明，参保职工对政策的制定虽然无所作为，但其参保后的行为方式却对医保基金的运作有着极大的影响。其中对基金产生的负面影响主要表现在以下方面：
    (1)、受过去公费医疗和劳保医疗的影响，对医保心理预期值过高。参保职工满意度过低，久之就会影响到政府的决策，对基金的运作带来压力。
    (2)、参保职工缺乏正确的健康理念，不注意疾病的预防和早期诊断早期治疗，造成健康状况下降，医疗支出增加。
    (3)、在就医过程中过于依赖医疗干预，小病大治，使医疗支出出现不必要的增加。
    因此我们建议多听听参保出资者的声音。   

四、处理好医保与医院发展的关系
目前基本医疗保险的运做模式对医院监督力度是很大的。但是，这种监督只是从减少基金支出的角度出发的费用控制。由于费用的降低有时是以服务(保障)水平降低为代价的，这种费用控制理念有时是违背投保人和被保险人的意愿和利益的。而基金支出的节减往往带来个人负担的增加。我们认为对医疗机构的监督应该是政府的管理监督与行业自律相结合。政府的管理与监督主要是从宏观上制定法律法规。行业自律可以解决操作规范、服务质量标准等微观的问题。当然这种自律也应当受到公众包括医保基金管理机构的监督。
    医疗行业是一个高投入高风险的行业。公众和政府的期望和容忍程度对医疗行业的发展速度起着决定性作用。应该说医疗行业内部的发展动力始终是充足的，而且公众个体对医疗服务的需求从来就远远超出当前医疗行业的实际水平。医疗行业兼具地域性和全球性的特点，即医疗服务提供的地域性和医疗技术与方法(包括药品、器械等)的全球性。如果对医疗行业的发展支持不够，必将限制当地医疗水平(包括药品、器械等的研制和开发)的提高，加大对外来技术的依赖。而这种局面导致的结果最终是使医疗服务的成本提高，保障水平下降。
    医疗保险工作涉及方方面面，需要各方共同努力。有关医保的政策规定应兼顾包括医院等各方的利益和发展需要，同时也必须对各方进行必要的约束和监督。