（摘要：如何控制医疗费用的持续上涨，是能否保证医保改革稳步发展的重点、难点问题，必须由医、患、保几方共同努力来达到 “用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务”的目标。医疗费过快增长，有因卫生需求的增长、先进技术的发展、新药广泛使用等合理的增长因素，也有不合理的因素。当前首先是要解决不合理增长部分。医院在实施“医保控费”过程中也面临着不少的问题与困惑，控制医疗费用增长难度很大；参保人员在得到医疗服务和医疗保障过程中也应承担相应的责任与义务。应如何保证医保改革的平稳运行与健康发展，寻求科学、合理、有效地控制医疗费用过快增长，同时又能促使医院补偿机制进入良性循环的策略，是当前需要探索研究的重要课题。）
医疗保险制度的改革在我国起步时间不长，在实施过程中，由于各相关方面认识上的差异和利益关系上各种因素的制约，使这项改革面临着各种需要解决的问题。其中，如何控制医疗费用的持续上涨，是能否保证医保改革稳步发展的重点、难点问题。
医疗费过快增长原因很多，有因卫生需求的增长、先进技术的发展、新药广泛使用等合理增长因素，但目前主要是要解决不合理增长部分。必须由医、患、保几方共同努力来达到国家提出的“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务”的目标。
   
一、医院在实施医疗保险制度中的作用
    ——医院是为参保人捉供医疗服务的场所。为参保人提供医疗服务是医疗保险运作的前提，医院是贯彻落实医保政策的“载体”，医保改革的各项政策与规定，只有通过医院的贯彻、落实，才能传递给参保人员。
    ——医院是控制医保费用的“龙头”。国家实行医疗保险制度改革的目的，是为我国广大职工提供基本医疗保障，医院处在医保改革的最前沿，在为参保人提供良好的医疗服务的同时，还有一个重要的责任，就是要兼顾国家、社会、患者的各方利益，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，在保证和提高医疗服务质量的同时，有效控制医保费用的过快增长。。如果医生在诊治过程中都能努力按照“四个合理”要求做，减少浪费，将在控制医保费用增长方面起到积极作用。
   
二、医院在实施“医保控费”过程中所面临的六大问题
    ．医务人员对医保改革的意义、目的及医疗费用、医疗成本的认同差异，对控制医疗费用的增长会产生一定的影响。多年来，在计划经济体制下，受传统医疗运作方式及长期实施公费、劳保等的影响，医生只管看病不管费用。实行医保改革后，要求医务人员“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务”。医务人员观念的转变就成为保证医保政策正确实施的基础。因此，抓观念的转变，是医院管理的重要工作之。
    2．医疗费用控制与医院生存与发展之间存在矛盾。由于财政对医院投入不足和医务人员技术劳务目前还很难真正体现价值，医院的生存与发展要靠自身的经济收入来维持，医院必然会注重来自药品的收入和大型仪器设备的收入等，进而引发医疗费用的增长。社会对医疗费用过快增长不满，医院对政府投入不足抱怨，如何逐步理顺医院补偿机制，综合考虑医院和社会的双方利益，促进医院良性发展，是总控政策的核心所在，是必需关注与考虑的问题。
    3．政策的不完善，给医院操作带来一定的难度。我国实行医疗保险制度起步较晚，在这么短的时间内要拿出较完善的方案是不现实的，但也正因为存在着不完善、不合理的地方，在执行过程中给医院带来不少困难，并进而造成医患矛盾。
    4．主管部门给医院定的考核指标已无扩展空间，而且较难完成。医院除了抓规范医疗行为外，降低医疗成本，减少浪费，已成为医院管理工作的当务之急，需考虑如何在一定总量的前提下做到低成本运营。
    5．对医务人员的不尊重，挫伤了执行政策的积极性。这些年来，医保改革之所以能平稳顺利运行，离不开广大医务人员认真的工作态度。但在认真执行医保政策的过程中，不少医务人员遭到一些违规参保人员的责难、谩骂，甚至殴打，使他们精神上、身体上受到伤害，往往还不被理解，严重挫伤了医务人员执行政策的积极性。
    在社会舆论导向中，应以弘扬广大医务人员全心全意为人民服务的救死扶伤精神为主旋律，使人民群众理解、尊重医务人员的劳动。在今年4、5月份抗“非典”的特殊时期，全社会被广大白衣战士不怕牺牲，救死扶伤，大无畏的献身精神所感动，不仅以各种方法大力弘扬医务人员的崇高思想境界，还给予了很多具体的支持与帮助。抗“非典”高潮过后还会这样吗?广大医务人员期望以待。
    6．社会问题应由谁来解决。当前控制医疗费用过快增长有两个矛盾最突出，一是与群众日益增长的医疗需求的矛盾，二是跟不上人口老龄化发展的矛盾。由于医院处在最前沿，很多社会矛盾都集中在医院表现出来，这些问题单靠医院是无法解决的。
    如:目前我国很多大城市己进入老龄化社会，在对老年人的社会保障还不够完善的情况下，医院实际上承担了相当一部分的养老职能，尤其一、二级医院，有的已成为事实上的养老护理院，三级医院的急诊科压力也很大，往往人满为患，以笔者所在医院为例，每天走廊上睡推床的病人达80~90人，其中有相当部分为老年患者。还有的家庭因房屋动拆迁或家庭矛盾，老人被子女送到医院后不肯出院，让护工陪着，子女很少露面，医生要找家属谈医疗问题都见不着面。这些社会问题集中反映到医院，也是造成医疗费用上升的原因之一。

    三、需方在得到医疗服务和医疗保障过程中应承担相应的责任与义务
     医院作为供方是控费的主体，受到主管部门的监督管理是理所当然的。医院应抓好控费工作，为国家、社会减轻经济负担。但因需方的消费膨胀与行为不规范，造成医疗费用的增长与浪费，已成为不容忽视的因素。我们认为，1．需方医疗需求期望值过高，与基本医疗保障形成差距，也是造成医疗费用上涨的主要原因之一。实施医疗保险只能是保证职工的基本医疗，而不是满足所有的医疗需求。日前对基本医疗缺乏明确的界定，由于基本医疗概念不明和患者医疗需求过高而产生的供需矛盾，往往转化为医患矛盾，患者及家属经常把不满情绪向医务人员发泄，这是值得重视的问题。。
    2．需方观念转变的滞后已成为落实基本医疗的障碍。医保改革虽已实施了几年，但过去几十年来的劳保概念和公费医疗制度所形成的个人健康和医疗费用由国家承担的观念，仍在不少患者中存在。有人曾作过这方面的问卷调查，有近50％的人还持有这种观念。如果这种吃“大锅饭”的观念不转变，对基本医疗保障改革的落实会增加很大难度。现在全家人用一个人的医保卡开药、做检查、化验等现象很普遍，当医务人员指出这种违规行为时，有的参保人员还不以为然地说：有什么大惊小怪的，原来公费、劳保不就是吃国家的吗?目前对参保人员的舆论宣传还不够，

对参保人员加强基本医疗方面的宣传，提高全民的认同意识与个人素质，提高节省医疗费用意识、法制观念是必须做好的基础工作之一，同时，对来自参保人员的某些违法行为，应给予法律制裁。
   
四、思考与建议

    1．理顺医疗机构补偿不足是总控政策的核心所在。合理有效地控制医疗费用过快增长，是确保医保制度平稳运行的基点，但是如果只注重医疗费用过快增长问题，而不解决医院所面临的补偿不足问题，必将影响医院的生存与发展。政府应考虑社会与医院的双方利益，解决双方关注的问题，逐步理顺医院补偿机制，促进医院良性发展。
    2．探索医疗服务项目标准化管理，是实现基本保障和基金平衡的重要手段，也是医疗保险管理的核心措施。
    现在商业医疗保险有多种险种，投保人不少，保险条款很细，发生理赔时，赔多少，投保人就认多少，很少有人无理取闹。但目前的医保规定条款，有些方面还属“粗线条”，首先，基本医疗界限不清楚，使医务人员很难掌握，与病员沟通得不到理解，医院认为对病员提供的是基本医疗服务，病员却往往会认为医院的服务还没到位。
    王东进副部长在2003年召开的全国医疗保险工作座谈会上提出全面落实和细化“三二一”医疗保险管理措施，同时特别强调管理措施要细化，细化到不同医疗机构的具体对象上，细化到各个医疗服务项目上，细化到质量标准和费用额上。管理要简便易行，可操作、实施。就是要求医疗服务项目实行标准化管理。

     为此，再次呼吁“三个目录”的早日出台，进一步完善基本医疗保险药品目录，以准入法制定基本医疗诊疗项目目录，规范医疗服务价格，尝试制定基本医疗保险一次性医用材料目录，或对使用贵重药品及昂贵一次性材料的分担办法。使原则性的政策要求进一步转化成为具体操作规范，让医务人员有可操作性。
    3．不断完善监督检查方法，研宄费用增长的症结，有针对性地解决问题，控制医疗费用的过快增长，对医院实行必要的监控手段是不可少的，但如何做到科学、有效，笔者认为值得探讨。(1)应逐步改变传统手工检查方法，充分利用计算机管理程序，数据化管理，高管理科学化。(2)一、二、三级医院费用增长的表现有其不同之处，应研究探讨，有针对性地解决问题。
    4．不断改革完善现有制度，保证医改稳步健康发展。近几年医保改革制度的出台，给老百姓带来了实惠，也给医院带来了机遇与挑战，如何进一步完善与巩固，是管理工作者需考虑的重要问题。(1)实行部分按病种付费，但需保证医疗质量，探讨临床诊疗途径和制定治疗用药规范。(2)加快医疗保险法制化进程，使之有法可依，大家都在同样的“游戏规则”下规范运行，以法律为保障，推动医保改革的进程。(3)对三级医院的定位，要求主要收治危重病人及解决疑难杂症，可目前状况是，收治重病人越多，费用越高，超出“总控”次均费指标越高，医院被罚款也越多。时有发生医院之间推诿重病人的情况，病房怕收重病人，急诊科人满为患。建议主管部门与医院共同探讨，如何解决超高住院费用与“总控”的矛盾问题，否则有可能会增加医患矛盾，带来新的政策问题。

    (4)重视预防保健的宣传教育，探讨如何把钱花在少生病、不生病上。眼睛不能光盯在如何保住医保总盘子上，还要以防来保。
    洪昭光教授在健康讲座中提出“医学的根本目的是促进健康”，很有道理。在卫生资源方面，我国主要用于医疗，尤其多用于终末期抢救，而发达国家却是重在健康教育和事前预防。如何提高全民健康保健意识，是政府也是每个医务工作者的职责。这次突如其来的“非典”给人类带来的灾害，更是敲响了警钟，从源头上节省医疗费用开支，已是刻不容缓的问题。
    总之，为保证医保改革的平稳运行与健康发展，寻求科学、合理、有效地控制医疗费用过快增长，同时又能促使医院补偿机制进入良性循环的策略，是当前需要探索研究的课题。如何将医疗费用控制在社会经济能够承受的范围，使政府与医院双赢，又能使老百姓得到实惠，这是大家共同期盼的。