医疗保险基金的管理，既是医疗保险制度运行的核心，又是医疗保险管理中至关重要的环节之一，它涉及到医疗保险经办机构、医疗服务提供者、参保单位及参保个人等诸多方面。医疗保险基金的运行管理过程也是医、患、保三方协调配合，最终达到共赢的过程。狭义上说，医保基金的管理是指医保经办机构为了长期稳定地保障参保人员因病必须获得医疗服务时能不受环境变化的影响，及时、足额给予与缴费水平相对应的费用补偿，在基金征缴、支出、结余过程中进行的一系列管理活动。提高医保基金的管理效率就是通过加强对基金征收、存储及支付等各个环节的管理，以提高基金的运行效率，以有限的基金总量实现医、患双方利益的最大化，保证医保制度持续健康运行。管理效率主要受保险制度设计、参保人员结构、基金运行情况、保障待遇水平、定点医疗服务、经办管理能力等因素的影响。

一、保险制度设计

科学合理的医疗保险制度设计及其表现形式，是医疗保险基金高效运行的前提。其主要内容包括保障险种分类、基金组成结构、统筹管理层次等因素。

1、保障险种分类。目前，城镇职工基本医疗保险主要包括的险种形式有统帐结合医疗保险、住院医疗保险、大病医疗救助等，同时还有公务员医疗补助等针对特殊人群的补充医疗保险，另外还有针对城镇非就业人群的城镇居民基本医疗保险。按照制度设计原则和保障对象、范围、水平的不同，各险种单独建立账户，实行相对封闭式的运行管理。险种类别的多样化，导致管理工作复杂、操作程序繁琐，势必影响管理效率。科学的城镇医疗保险制度设计，应以全体城镇居民为覆盖范围，坚持公平与效率，在保障权利与缴费义务对等的前提下，全体城镇居民一视同仁均可参保，在筹资水平和保障水平上体现出一定的层次性和选择性，最大限度地发挥统筹基金的作用。

2、基金组成结构。城镇职工基本医疗保险的主体制度形式是统筹基金和个人账户相结合。统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，其中30％左右划入个人帐户，其余用于建立统筹基金。个人账户的划入比例过高，会相应减少统筹基金总量，降低统筹基金的抗风险性；个人账户划入比例过低，会失去其设置意义。应当设置合理的划入比例，使得统筹基金既能安全运行又能有效保障参保人员的医疗费用支出。

3、统筹管理层次。提高社会保险的统筹层次，能从内部来提高基金的效能，推动基金共济，因此将社会统筹尽可能地向更高层次推进，应成为今后医疗保险发展的目标。目前，我国城镇医疗保险制度仍停留在县级统筹级别上。由于统筹水平很低，导致一些地方基金规模很小，不能很好地发挥社会统筹所带来的互济作用和国民收入再分配。医疗保险制度统筹层次可提高至省辖市级，这样有利于实行保险关系转移接续，有利于基金的统一调度，也有利于一个地区居民的负担公平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制，以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。

4、个人账户管理模式。截至2007年6月底，全省城镇职工医疗保险个人账户累计结余达78.6亿元。医疗保险个人账户资金积累逐渐增多，加之消费渠道不畅、使用范围较窄、个人预期消费存在不稳定性和风险性等原因，加大了医疗保险管理的成本和难度。部分定点机构向参保人员划卡销售日用品、生活用品、保健用品等范围外商品，想方设法套取个人账户资金。这些行为的发生违背了制度设计的提高参保人员节约和积累意识的本意。为提高管理和使用效率，个人账户功能需要完善，可扩大支付范围，使用个人账户支付预防保健与健康教育有关费用，研究实行把职工医保个人账户与居民医保制度的门诊费用部分统合起来，实行家庭账户，资金在家庭成员之间调剂使用。

二、参保人员结构

医疗保险参保人数是基金规模的重要决定因素，同时参保人员年龄结构、实际缴费人数、实际缴费年限等也影响着基金的运行。

1、参保人数。随着医保制度的深入推进，参保人数持续保持较大增幅。截至2007年7月底，全省城镇职工医疗保险参保人数达1375万人。“十五”期间及2006年，全省医疗保险年均新增参保人数接近150万人，年增长率在15%左右。医疗保险参保人数持续增加使得基金收入稳步增长。当前仍有部分企业职工等制度覆盖范围内人群尚未参保，需要加大扩面力度，通过合理设置保障方式、取消户籍限制、打破多险种“捆绑参保”等手段，建立困难企业职工参保的多元筹资机制，实现城镇职工基本医疗保险的“应保尽保”，从源头上提高基金收入总量。

2、年龄结构。截至2007年7月底，全省城镇职工参保人员中在职人员1020万人，退休人员355万人，分别占总参保人数的74%和26%，在职与退休比为2.87：1。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，同时对退休人员个人帐户的记入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾，人口老年化进程加快对医疗保险持续健康运行增加了压力。截至2005年江苏省人口平均寿命达74.13岁，60岁以上人口比重为12.6%，参保人员中退休人员比例将不断加大，预计到2010年，全省60岁以上老年人口约占全省人口的比例将达到18.36%，人口老年化，无疑将会增加医疗保险基金支付压力，加大基金运行的风险。

3、缴费年限。大部分统筹地区规定，职工办理退休手续时缴纳医疗保险费的最低年限必须达到男满30年、女满25年。不足年限的需按上年社会平均工资和当年基本医疗保险缴费率，一次性缴足至上述规定缴费年限的基本医疗保险费，方可享受退休职工医疗保险待遇。随着人均寿命的不断延长，医疗保险对退休人员的保障期相应延长，有必要对参保人员的实际缴费年限进行研究。

三、基金运行情况

保证基金运行安全、收支平衡是基金管理效率的重要体现。基金运行过程主要包括基金收入、支出和结余等。决定基金收入的主要因素除参保人数外，还包括缴费基数、缴费率、征缴率和清理欠费情况。决定基金支出的主要因素有结算方式、支付比例、目录范围等。基金结余的评价指标主要包括结余规模、结余率、人均结余、保值增值情况等。