一．      问题的提出

保险欺诈行为由来已久，几乎从保险诞生之日起，欺诈就如影随形，其根源在于保险契约双方信息不对称引起的道德风险。理性人会自然地利用信息优势使自己利益最大化，因此对欺诈行为必须有一个强有力的约束机制才能保障保险市场的健康运行。我国《保险法》将投保人、被保险人或受益人的如下行为定义为保险欺诈活动：“投保人故意虚构标的，骗取保金的；未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保金的；故意造成财产损失的保险事故，骗取保金的；故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身事故，骗取保险金的；伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保金的。”[1]这是基于商业保险双方关系的法律约束，而社会医疗保险中医保机构、医院、患者三方错综关系使其保险欺诈行为比商业保险的情况更为复杂。社保机构一方面对患者来说是保险人，另一方面对定点医院来说是监管者，因此，本文研究的欺诈行为包括患者骗保和定点医院骗保两种，当然很多情况是医患合谋——医院与患者欺诈行为的结合。

由于医疗行业的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险欺诈行为具有相当的隐蔽性，因而法律约束常常不能发挥最优效果，导致欺诈、骗保行为的大量存在并已成为医保基金的一大威胁，本文考察了医疗保险基金不同支付模式对欺诈行为的影响和激励，以期通过支付方式的有效选择，为医保基金安全寻求制度保障。

二．      基金支付模式比较

（一）           基金统账结合模式

    目前我国统账结合方式大体分为两种：通道式和板块式。也有将这两者结合改良的中间方式。以下分别介绍这两种模式的内容。

1．             通道式

以两江试点为代表的通道式，按发生医疗费用数额划分支付范围。参保人员年内在门诊发生的费用，先个人账户支付；个人账户用完后，在起付标准内的费用由个人自付；超过起付标准的费用，由统筹基金支付，超过最高限额部分个人自付或通过补充医疗保险解决，其中起付标准是指地方规定的医保社会统筹基金起付线。在这个基础上改良的支付方式如：把个人账户变成家庭账户，家人可以共同使用，门诊超过起付标准的部分按不同等级医院自付不同比例费用，即在三级、二级、一级医院就诊，个人分别自付35. 0% , 30.0% , 25.0%，其余由统筹基金支付；在住院发生的费用先由个人账户支付；用完后在起付标准内的个人自付；再超过的部分，即按5 000元内、5 000-1万元、1万元以上至年最高限额的部分，个人分别自付20.0%，10.0%，5.0%。[2]通道式设计较为繁琐，管理也比较复杂。

2．             板块式

大多数城市起步阶段都采取的板块式基金支付方法。按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹账户支付住院医疗费用，互不挤占，但为了避免患者负担过重，可允许一部分门诊大病的医疗费用按规定转由统筹支付。这种方式的特点是费用用途清晰，管理简便，但灵活性较差。

（二）           基金结算模式

劳动与社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》规定：“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。……采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。”[3]

总额预付是以医院近年经验数据为参考，计算出一个人均费用，再按定点医院就医人数算出总费用，然后将总额预支给医院，如果实际发生的费用超支，超支部分将由医院自己承担，如果有剩余则医院可留存待用。这种结算方式有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，但不利于控制医疗服务质量。服务项目结算是应用很广泛的一种结算方式，属于传统的后付制，即按照实际发生的医疗服务项目的内容和数量报销医疗费用。这种方式利于医疗研发，不利于费用控制。服务单元结算即“基本医疗保险经办机构根据定点医疗机构提供的有关资料，按照同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后，在年初制定出平均服务单元费用标准，然后根据定点医疗机构的服务单元量进行费用偿付，并根据物价指数进行适时调整。”[4]具体以什么为单元，各地规定各不相同，但多把病种单元、门诊人次单元和住院床日单元结合使用，以适应不同类型和不同程度的疾病医疗。