自从1961年引入普遍的医疗保险后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。医疗保险方案以较低的成本向受保人和其家庭成员提供医疗服务，在维持人们身体健康方面发挥了重要作用。然而，日本全国医疗开支随着人口老龄化的加速而大幅增加，国民收入增长却非常缓慢。国民收入增长率与医疗开支增长率之间的缺口越来越大，导致医疗保险制度出现了资金危机。近年来，为了应付危机，日本对医疗保险制度进行了改革。本文试图对日本的医疗保险制度以及近年进行的改革作一全面的介绍，为我国正在进行的医疗保险制度改革提供一些经验和启示。
一、日本医疗保险的历史沿革
在日本，第一部医疗保险立法——《雇员医疗保险法案》于1922年通过。这一法案覆盖有10个以上雇员的私营部门。1934年，这一方案的覆盖范围扩展到有5个以上雇员的私营部门。1938年， 日本通过了《国民医疗保险法案》，自我雇佣者可以按自愿原则获得医疗保险。另外，还按照不同的职业建立了各种公共医疗保险方案：海员保险方案，公务员互助方案，等等。1961年，日本修改了《国民医疗保险法案》，按照强制的原则将被保险人覆盖。1961年改革后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。
随着保险范围的扩大，保险金也实行改革。在雇员医疗保险方案建立时，只有受保人有权取得作为保险金的医疗服务，而且没有个人费用分担。家庭成员保险金始于1939年，支付医疗费用的50％。1973年，这一支付比率上升到70％。1968年以前，全民医疗保险方案支付受保人医疗费用的50％；1968年，这一比率提高到70％。1973年开始，对于70岁以上的受保人，全民医疗保险方案支付全部医疗费用。随着保险金的提高，全国医疗开支增长很快。因此，日本改革了雇员（包括公共部门的雇员）的医疗保险方案，1984年开始，受保人负担10％的费用。
由于国民寿命延长，老人医疗开支增长很快，导致保险方案间的资金不平衡。例如，全民医疗保险方案（覆盖退休人员）的总医疗开支高于其他的覆盖在职工人的方案。因此在1983年，日本通过了《老年人健康和医疗服务法案》，为70岁以上的老人提供全面的健康和医疗服务，拉平各种保险方案之间老年人医疗开支负担。另外，通过1984年的改革，全民医疗保险方案覆盖的退休工人的医疗开支，得到在职工人医疗保险方案的补贴。
通过以上改革，缴费和保险金的水平变动了几次。这些改革有助于维持不同方案、不同代际之间的资金平衡，促进了医疗保险方案的稳定。

二、日本医疗保险制度概况
（一）治理
雇员医疗保险由医疗保险会或政府的社会保险机构治理。 雇佣700人以上的大企业的雇主可以建立一个医疗保险会，而小企业工作人员的医疗保险由政府治理。到1995年3月， 共有1815 个医疗保险会， 覆盖1500多万受保人和1700多万家属；而由政府治理的雇员医疗保险方案，覆盖1900多万受保人和1800多万家属。（注：国际社会保障协会《国际社会保障评论》杂志1999年第二期第102页。）
国民医疗保险方案由所在地或国民医疗保险协会治理。国民医疗保险协会可以为同一行业300以上个成员提供保险。到1995年3月，3800多万受保人由当地治理的国民医疗保险方案覆盖，460 多万受保人由国民医疗保险协会治理。
（二）资金
雇员医疗保险方案的资金来自工人和雇主的缴费以及政府的补贴。政府治理的医疗保险方案的缴费率为月平均工资的8.2％（1997 年改革时提高为8.7％）， 缴费由雇主和工人平均分担。 医疗保险会治理的方案由各医疗保险会自己决定缴费率，但需得到厚生大臣的认可，缴费率从3％到9.5％不等。到1995年3月，医疗保险会的平均费率为8.3％。政府对医疗保险治理费用进行补贴。对政府治理的雇员医疗保险方案，政府提供相当于医疗开支13％的补贴；对医疗保险会，当其碰到资金困难时，政府给予帮助。
国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府的补贴。税率和缴费率由地方政府确定，考虑收入、资产和其他一些能代表受保人支付能力的因素，最高为每年53万日元。1995年的平均年缴费为：每个受保人74202日元，每个家庭158580日元。政府支付医疗开支的一半。
（三）保险金
所有受保人和其家庭成员有资格取得医疗保险金，可以在指定的医院和诊所中自由选择。医疗保险提供的医疗服务包括治疗、提供药品、手术、家庭医疗照顾和住院。病人接受医疗服务时，必须负担一定的医疗费用。分担的比率因方案和覆盖方式不同而不同：雇员医疗保险覆盖的受保人为20％；国民医疗保险覆盖的受保人为30％；受保人家庭成员门诊治疗为20％，住院治疗为30％；国民医疗保险覆盖的受保人退休后为20％。

假如同一病一个月内医疗开支超过63600日元， 超过部分由医疗保险方案报销。工人的现金保险金包括疾病和怀孕补贴，丧葬和分娩补助，部分住院期间的伙食费、家庭护理照顾费和交通费。国民医疗保险按自愿的原则为受保人提供疾病和怀孕补贴。
（四）医疗费支付制度
支付给医疗机构的费用基于医疗服务的费率。医疗服务（包括药品）的收费基于由厚生省批准的一个收费表。医疗开支并不由治理机构直接支付，而是通过一个称为“社会保险医疗费用支付基金会”的机构。每月当基金会接到医疗机构的账单后，进行认真的检查，并计算出需支付的费用。国民医疗保险方案的费用支付由国民医疗保险联盟（每个地区均建有此机构）负责。
（五）老年人的健康和医疗制度
1983年，日本实施了《老年人健康和医疗服务法案》。这一法案有两个主要目的：一是为老年人提供全面的健康和医疗服务，不仅包括治疗，而且包括预防疾病、促进健康的一系列措施；二是平衡各医疗保险方案的医疗开支。老年人健康和医疗服务制度覆盖70岁以上及65—70岁卧床不起的老人，所提供的医疗服务与雇员医疗保险方案的相同。方案健康服务包括提供健康手册，健康教育，健康咨询，健康检查，等等。医疗服务的资金来自以下几方的缴费：医疗保险方案治理机构70％，政府20％，所在地区5％，所在市5％。
三、医疗保险制度改革
（一）背景
1.人口结构的变化。根据日本国家社会保障和人口问题机构公布的1997年日本人口统计资料：2050年日本人的平均预期寿命为男79.43 岁，女86.47岁。人口出生率预期从1995年的1.42下降为2000年的1.38，以后将逐渐提高，直到2030年，稳定在1.61的水平。因此，老年人口将增加，在职工人将减少。根据猜测：65岁以上的老年人口将从1995年的1800万上升到2050年的3200万，15—64岁的工作人口将从1995年的8700万下降到2050年的5500万。65岁以上老年人口占总人口的比例将从1995年的14.5％上升到2025年的27.4％和2050年的32.3％。人口老龄化的加速和儿童在人口中比例的下降， 对日本的社会保障产生深远的影响：到2025年，社会保障缴费负担预计将占国民收入的29％到35.5％。（注：国际社会保障协会《国际社会保障评论》杂志1999年第二期第104页。）