日本是一个人口老龄化很严重的国家。全国65岁以上老年人口占全人口的比例是18.5%，远超过国际通用的65岁以上人口比重达7%以上即为老龄化社会的标准。为此日本修订了闻名的“社会福祉（福利）六法”： 生活保护法、儿童福祉法、身体障碍者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和单亲家庭福祉法，这六部法是日本全民福祉的法律保障。同时，日本还有健全的社会保障制度，包括公共的扶助(即公费扶助，如最低生活保障)、社会保险、公费医疗等几个方面。由于日本公立医院非营利性公益性机构，所以，以“提高效率、服务透明、安定运行”为目标，2003年全国平均医院收入/支出之比为93.9%。由此可见，公立医院总体上是亏损的，亏损部分由国家和地方财政补贴。

　　“国保联”代替了“垂直命令”

　　过去，日本卫生系统的运行是采取自上而下的命令式的治理，由国家制定计划和指令，下达地方各级执行。随着地方自治体制的完善，这种“垂直命令”的运行方式已经停止。现在是倡导以市町村自主决策、住民参与型的方式，制定并实施卫生保健服务计划。这种方式实际上是根据国家法律的要求，由地方自主决定开展哪些卫生保健服务，而不是等上级发指示才开展工作。充分发挥地方自主权，最大限度地调动地方的积极性。厚生劳动省和各都道府县对市町村给予政策引导、技术指导和资金补贴。“国保联”就是在这一体制转变下孕育而设的，“国保联”全称是“国民健康保险团体联合会”，这是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。这是一个委员会性质的组织，其议事决策层由市町村(市长、町长、村长)组成，下设办事机构叫“事务局”。“国保联”专职工作人员的工资和开展相关业务的工作经费均由市町村合作供给。每年年底，“国保联”向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。联合会下面组成一个“医疗费用审查委员会”，成员来自民营医院、公立医院和国立医院三个方面，成员代表医疗机构、市町村和公益事业，集体办公，公正审查高额医疗费用的案例。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，“国保联”还经常与卫生行政部门和保健所共同开展健康促进活动。

　　目前日本有1000个左右的无医疗地区。这些地方的居民虽然享有国家规定的医疗保险和各种福利，但是却不能及时方便得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。偏僻地区医疗保健工作由市町村政府承担，但国家和都道府县都给予支持和援助。但是，最大的难题仍然是如何动员医师到偏僻地区从事医疗服务工作。为了解决这个问题，三十多年前，各都道府县共同出资，办起了一所“自治医科大学”，为每一个都道府县培养能在农村和偏僻地工作的医生。学生读书期间的学费由各都道府县财政承担，但学生毕业后必须按所在的都道府县的要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区。服役期间享受地方公务员待遇。目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。但凡是服役9年期满的，大部分已经改行当专科医生了。愿意一辈子留在农村做通科医生的毕业生不到10%。

　　日本的医疗保险制度的困境

　　日本的医疗保险制度是全民保险制度。日本国民参加保险者分三大类，每一类约有三分之一国民参加。第一类工会健康保险，参保人员为大企业及政府等工作人员及其抚养的直系亲属。第二类政府治理的健康保险，参保人员为中小企业职员和其抚养的直系亲属。第三类国民健康保险，参保者为独资经营及靠养老金生活者。属于第一分类的工会健康保险费用率一般较低，都能支付。相反属于第三类的保险费用率一般较高，难以支付，第二类介于两者之间。

　　这种医疗保险制度，假如细看是不公平的，但均可平等接受重要的医疗服务。即无论参加哪一家保险公司，价格相同、公共适用(把这称为医疗报酬体系)。所以各医疗机构，按照保险种类，不再定服务资格差价。另外，参保者自己负担金额，假如每月超过63600日元，超过部分不论是哪一家保险公司也会全额的偿还。这就是被大家所适用的支付高额疗养费用的医疗保险制度。总之，能维持这种基本平等的体制，要害是对第二第三类参保者，国家从一般财政上补充不足部分的保险金额。

　　从二十世纪后半期，经济虽也有增长，但维持原有的医疗保险制度出现了困难。于是政府的对策就是提高了患者自己负担金额比例和上调保险费率。事实上提高个人负担的比例受到了很大的争议。首先，大部分医疗经费使用在少数花费巨额医疗费用的患者身上，这些患者依靠高额医疗费进而又能获得补偿，实质上个人没受影响，所以即使增加个人负担比例也不能抑制医疗费用。其次，若依照个人收入水平和疾病持续时间来增减个人所负担的金额，就会大大增加治理费用，进而高收入者、多支付保险金的人负担就会多。再次，从中长期来看老年人的医疗费用，负担方式也是一个焦点问题，有人提出把高龄者从保险制度中分出，另立高龄者医疗保险，拟从税收负担或其他保险者的财政上调整资金，但是这种做法对改变现状也无济于事。最后，因各保险公司中参保人员的收入水平和年龄结构差异很大，国家仍然应从一般财源上给以必要的补贴，对国家保险而言负担就很大，例如煤炭产业，一般保险金都很高，另一方面因从业人员的高龄化而增加医疗费用。为了避免这些现象，有专家建议引进美国的按诊断一次性支付的DRG 制度。DRG 方法根据诊断名称、治疗内容、严重程度及年龄等，把服务分成大致相同的医疗资源(人工费、检查费、诊疗费等)组。把分组方法再和一次性支付方式(PPS)结合在一起，就是按不同诊断的一次性支付方式，即医疗费的支出由分类的疾病群来决定。医生要进行正规化医疗，如按定额支付的医疗报酬被控制到低于医疗的原有价格，但是这有可能会导致医疗质量的下降。

　　老年人医疗问题

　　长期住院是老年人医疗费飞涨的最大因素。所以厚生省积极推行削减入院天数的政策。首先，自1981年以后，每次修订诊疗报销均加强了以在医院天数确定的护理费和入院时的医学治理费的递减制度，接着l986年根据修改的医疗法，施行了医疗计划，启动了临床制度，1993年又根据入院老年人的比例和每张临床从事医疗人员的数量，把医院分为普通医院、老年人医院和疗养型病床综合体，并规定每张病床医疗人员较少的疗养型病床综合体的诊疗报酬低一些。而根据2000年将实施的护理保险，目的正在于把老年患者的长期护理场所从普通医院转移到家庭、专门老人福利院、老人保健设施和疗养型综合体。