李仕权　制
　　编者按：党的十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”的新要求，并强调建立基本医疗卫生制度要“以农村为重点”。2003年开始建立的新型农村合作医疗制度，到今年9月底已覆盖了全国85％以上的县（市、区），为全国农民提供基本医疗保障。新中国成立以来，党和政府始终关心农民健康。由于历史原因，从上世纪50年代到90年代后期，农村合作医疗两起两落，其半个世纪的变迁，折射出我国农民医保制度趋于完善的发展脉络。

　　日前，记者走进湖南省花垣县进行了深入采访调查，解剖“麻雀”，呈现农村合作医疗制度在我国的演进历程。

　　在城乡二元分割的背景下，农民的医疗保障一直是一个沉重的话题。

　　始于上世纪50年代的农村合作医疗始终是这一话题的主线，该制度历经半个多世纪，几经起落。直到2003年，新型农村合作医疗制度在中华大地的田间地头展开。

　　新型农村合作医疗（简称新农合）新在何处？在推动科学发展、促进社会和谐的今天，其地位和作用如何？面对农民的期待，这一制度还存在什么问题？

　　湖南省花垣县因沈从文笔下的《边城》闻名，却是贫困山区，近八成人口是农民。农村合作医疗在这里的变迁，可视为该制度在我国农村演进的一个缩影。日前，记者走进花垣县调查。

　　农民兄弟敢看病了

　　农村卫生被激活了

　　今年2月，花垣县排碧乡板栗村村民隆玉关在长沙湘雅医院，面对小儿子治疗先天性心脏病的4万多元清单时，一度陷于绝望。

　　如今，隆玉关指着快满周岁的儿子说，没想到新农合给报了1万多元。“钱都是借的”，他说，假如没有报的这笔钱，孩子如何继续治还费思量呢。孩子要定期复查，新农合还每年报1000元，“为我们想得周全啊”。

　　“看得起病了”，村医吴正毕说，以前村民即便得了大病，大多只到村卫生室拿点药扛扛，很少外出就医，“看不起”。这在排碧乡卫生院得到证实，院长麻明芝指着计算机上近两月来就医的参合农民清单说，现在22张病床都不够用，以前，床位都空着。

　　花垣县新农合对农民住院费用，按乡、县、省以上三级分别报销60％、50％、30％。虽然属低水平、广覆盖，但健康保障的效果明显。花垣县合作医疗治理局局长石国强说，“从不敢去医院到敢去医院”，使农民患病之初就得到及时治疗，不仅有效缓解因病致贫或返贫现象，也极大保护了农民劳动生产力，促进了社会公平，保障了社会稳定。

　　而在花垣县县委书记宛庆丰的心里，新农合的好处远不止上面那些，那是“百姓得实惠，政府得民心，卫生得发展”。

　　曾经一段时期，当征税收费成为基层政府的工作重心，其公信力降到一个低点时，2003年起开始的新农合让农民恢复起对政府的信赖。

　　“以前我们干部怕见老乡，老乡怕见我们。现在，好多老乡还经常来串门呢。”道二乡党委书记吴兴勇说，新农合加上取消农业税，不仅密切了干群关系，也解放了我们基层干部，集中精力搞新农村建设。

　　更重要的是，新农合“一棋”激活农村卫生全局。

　　花垣县同全国其他地方一样，上世纪80年代，随着农村集体经济的解体，失去依托的乡村卫生气构陷入困境，农村公共卫生削弱，医药费用上涨，农民对看病难、看病贵反映强烈。农村卫生工作成为制约“三农”工作的短板。

　　新农合成了有力的抓手。先要让参合农民“有地方看病”，原已启动的乡卫生院、村卫生室基础设施建设加大力度，政府投入到位。在道二乡，已启用的新卫生院基本医疗设备齐全，前后两栋小楼，与周边局促的旧房对比鲜明。而不远处的乡政府，尚住在破旧的二层平板房内。

　　“有地方看病”还要“看得好病”。农村公共卫生设专人，乡村医生能力培训空前强化，每年补助村医1000元解决其基本困难。吴正毕说，这几年参加上面组织的培训次数明显多了，每次都带回“简单、有效的中西医实用技术，老乡很欢迎”。麻明芝说，县里医生经常下乡来，“县乡村医疗体系资源得到整合”。

　　传统合作医疗水平低

　　新农合群众基本满足

　　新农合的“新”，来自于传统农村合作医疗。

　　从上世纪50年代起，在农业生产合作化的基础上，农村合作医疗在全国渐成燎原之势。1956年，花垣县开始推行，到1968年，该县道二公社（现道二乡）11个大队（村）全部办起合作医疗，成为当时的“典型”。很快，“合作医疗全县一片红”。

　　然而，在排碧乡岩罗村老村医杨再立印象中，那时的合作医疗“水平低”。合作医疗多以大队为单位，每人每年交0．5到1元。资金来源实行社员个人交一点，集体公益金提一点，采种制中草药积累一点。尽管统筹层次和筹资标准很低，但在经济发展水平低、农民医疗需求低的背景下，一定程度上缓解了农民看病吃药问题。

　　然而，由于没有政府制度化的组织和财政支持，靠农民自发的合作医疗迅即陷入筹资难，制度巩固、发展、提高更难。1979年后，农村生产责任制推行，集体经济不复存在，曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”的合作医疗濒临解体。到1985年，全国农村合作医疗覆盖率降至5％。

　　“传统合作医疗的问题，是缺乏财政支持。”曾认真调研过农村合作医疗的中心党校社会学教授向春玲认为。

　　上世纪90年代后期，农民看病难、看病贵呼声强烈，卫生部要求各地重办农村合作医疗。然而，由于筹资、运行等基本模式仍延续以往，情况虽有所好转，但并未有根本改观。到1997年底，全国农村合作医疗覆盖率仅占全国行政村的17％，参合农民不到10％，且年度增长不到2％，原有意图没有实现。各地的意见反馈到高层，如何保证合作医疗的“可持续性”成为关注重点。新型农村合作医疗制度逐步浮出水面。

　　2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗的意见》，要求各地选两到三个县（市）先行试点，再逐步推开。

　　花垣县作为湖南省3个试点县之一，被列入全国首批试点范围，当年8月1日启动运行。第一年度，在15％农民外出打工的情况下，17万农民参合，全县参合率达74％。2005年，上升到78％。2006年，政府给农民补贴，实现100％。截至目前，新农合运行顺畅，资金安全，补偿到位，调查显示农民基本满足。新农合初步显示良好的“持续性发展”预期。