中南财经政法大学公共管理学院赵曼

    在中国医疗保险研究会2008年年会暨第二届和谐社会与医疗保险论坛上，中南财经政法大学公共管理学院赵曼发表题为《管办分离、可置信承诺与声誉机制的建立——“三改联动”的基本逻辑》的演讲。
　　　

管办分离、可置信承诺
与声誉机制的建立
——“三改联动”的基本逻辑
中南财经政法大学公共管理学院  赵   曼
基本思路
 命题之一：医疗卫生制度、医疗保险制度和药品流通制度 “三改联动”的核心在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。
 命题之二：医疗卫生制度改革的关键在于建立医疗市场声誉机制。
 命题之三：建立医疗市场声誉机制的切入点在于国有医院与卫生行政部门的管办分离。

一、医改的核心问题
 （一）千头万绪从何说起

 （二）简化的医疗保障系统：三方两个市场

 （三）医生的枢纽地位
（一）千头万绪从何说起
 看病难与看病贵
 药价虚高
 医用耗材价格虚高
 医生滥开大处方与检查单
 医患关系紧张
 财政压力
 千头万绪从何说起
（二）简化的医疗保障系统
 三方主体：医生、患者和保险机构

 两个市场：医疗市场和医疗保险市场

 三改联动：医疗、医保与医药

（三）医生的枢纽地位
 医生是连接两个市场的枢纽

 医生是一切医疗费用的策源地

 患者的道德风险是派生的道德风险

二、声誉机制
 （一）委托代理关系
 （二）医生的道德风险
 （三）医生道德风险的克服
 （四）个体声誉与组织声誉
 （五）组织声誉的来源
 （六）声誉机制的扭曲
（一）委托代理关系
 患者消费者主权的缺失

 医生的双重身份：医疗供方和患者的代理人

 医患之间的信息不对称
（二）医生的道德风险
 原生的道德风险：医生的道德风险是原生的道德风险，患者的道德风险是派生的道德风险
 医改成败的关键与标志：是否克服了医生的道德风险。
 中国特色：中国尚未建立克服医生道德风险的声誉机制，而发达的市场经济国家已经建立了良好的市场声誉机制。
（三）医生道德风险的克服
 治标之法：监管

 治本之法：自律

 声誉机制：自律的制度保证

（四）个体声誉与组织声誉
 声誉——重要的无形资产
 医生的个体声誉
 医院的组织声誉
 组织声誉的滥用——公地的悲剧
 医院院长的作用：中国的医院院长为何缺乏监管动力，甚至鼓励医生的道德风险？

（五）组织声誉的来源
 口碑——来自市场的声誉
 来自政府的声誉
 后者对前者的挤出效应

（六）声誉机制的扭曲
 医院的级别：来自政府的声誉

 医生的职称：来自政府的声誉

 挤出效应：中国医生及医院为何不重视口碑？
三、可置信承诺与管办分离
 （一）医改为何从宿迁开始

 （二）预算软约束的一种推广

 （三）父子关系与威胁的不可置信性

 （四）逻辑关系的总结
（一）医改为何从宿迁开始
 穷人的孩子早当家

 制度演进的逻辑
（二）预算软约束的一种推广
 科尔奈的预算软约束

 马斯金的博弈论解读

 中国卫生领域的“预算软约束”

（三）父子关系与威胁的不可置信性
 医疗领域的父子关系

 不可置信的威胁
（四）逻辑关系的总结

 卫生部与医院呈父子关系    导致：

 不可置信的承诺与威胁       导致：

 医院道德风险泛滥              导致：

 政府声誉的损失——扩大的公地悲剧
四、三种对策的比较
 （一）政府派的对策

 （二）市场派的对策

 （三）我们的对策

（一）政府派的对策
 关键词：医疗机构的公益性、补贴医疗供方
 英国经验的误读：政府派认为补贴医疗供方是英国的成功经验。恰恰相反，英国以引入内部市场竞争为核心的改革就是要纠正直接补贴医疗供方的错误做法。
 对政府派的评价：线性思维、计划经济的思路。错得很肤浅。
（二）市场派的对策

 关键词：补贴需方、保险机构的谈判力量
 核心观点： “三改联动”的核心在于强化医疗保险制度，通过医疗保险机构的大户谈判势力和威慑力量来约束医疗供方的道德风险，降低医疗价格和药品价格。
 国际经验：美国等国家的经验表明，保险机构具有大户谈判功能和威慑功能，能够有效降低医疗价格和药品价格，