武汉大学社会保障研究中心邓大松主任

    在中国医疗保险研究会2008年年会暨第二届和谐社会与医疗保险论坛上，武汉大学社会保障研究中心邓大松主任发表题为《我国医疗保障制度现存问题与改革思路—医疗保障制度改革的一个建议方案》的演讲。

一、我国医疗保障制度现存问题
（一）医疗卫生的政府投入二元化与公立医院行为异化

图1 1980--2005年政府预算卫生支出占卫生总费用的比重
                     资料来源：2006年中国卫生统计年鉴
 
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。

表2  1999—2003年全国医疗机构每职工人均年收入
及财政补助
 
2、公立医院行为异化
     从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革。政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既¡°吃¡±政府（财政投入），又¡°吃¡±患者（高利收费）。
     面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益，直接取决于医院所占有的市场份额。
     医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高（见表3）。
     政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有医改措施难以扭转和矫正。
表3  2005年卫生部门综合医院收入与支出
（二）社会医疗保险欠公平、低效率
     20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90%左右的农民靠自费医疗。

     2003年国家卫生服务调查表明，44.8%的城市居民和79%的农村居民没有任何医疗保险（见表4）。
     2003年起新型农村合作医疗制度的推行一定程度上改善了中国医疗保险制度的公平性。
        另一方面，以“第三方付费”为特征度的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制缺乏对医方道德风险的有效控制。
       在这种背景下，仅仅通过补贴需方而建立全民医疗保险体系的效果是有限的，它即便可以做到全民覆盖，也难以真正解决人们的“看病难”、“看病贵”问题。
 
表4  2003年城乡医疗保障方式构成（%）
        
（三）¡°管办不分¡±、¡°管制俘获¡±与政事合一
         医疗保险市场是由供方（医生）、需方（患者）和第三方即医疗保险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。
         从医疗服务提供方面看，政府直接举办为数众多的医疗机构形成了典型的“父子”关系。医院是政府的行政附属单位，政府相当于总医院院长。由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。于是，医院对医生的权力（大处方）是激励的，政府对医院的趋利行为是默认的。可以说，医生、医院、政府主管部门及其人员形成了利益共同体，结成了利益同盟。这也是“管制俘获”的天然温床。监管者被监管对象收买，二者形成合谋。一旦发生医患纠纷或医院和医生违规，政府主管部门首先保护的是医院和医生，而不是患者。这不仅影响监管对象对监管的预期而放松对自身的约束，而且使本来严格规范的监管措施形同虚设。

         事实上，“管制俘获”在药品、试剂、器材等生产经营方面如出一辙。就基本医疗保险而言，同样存在着“父子”关系。所不同的是，在医疗卫生部门，“父亲”生并养着许多“儿子”。而在医疗保险部门，“父亲”生并养的是“独生子女”。
（四）卫生保健体制二元化、政府责任间接化
         医疗卫生方面，城市医疗卫生和农村医疗卫生是二元化的。
         我国现行的财政投入制度，由中央政府和地方政府分摊，包括对公立医疗机构的投入、新农合与城市居民基本医疗保险中的政府补助。如中西部地区新农合参合农民和城市社区卫生机构的政府补助，就是由中央政府、地方政府包括省、市、县（区）级政府按比例分担的。这种补助办法是对机构的补助，由机构再向城乡居民提供。城乡居民能否以及多大程度上得到实惠，直接取决于行使相应职权的机构，由于医疗服务提供机构和医疗保险服务机构有自身利益驱动，城乡居民实际得到的实惠也就大打折扣。于是，各级政府责任被中间化了。财政分摊，也意味着各级政府责任分担。现行的补助方式，国民难以分辨各级政府责任，不知道各级政府是否或者在多大程度以及哪些方面尽到了职责。

二、医改建议方案的总目标、基本方针与原则
（一）总目标
  改革的总目标是建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本卫生保健服务，提高全体国民的医疗保障和健康水平。
（二）基本方针
  一是坚持预防为主、防治结合的方针；
  二是坚持中西医并重的方针。