日前，市劳动保障局出台“一老一小”大病医疗保险就医及结算相关问题的处理意见，对“一老一小”参保人员就医报销的具体问题作出了明确地规定。

住院要交纳自付部分
预交押金

　　规定指出：对于住院治疗的参保人员，定点医疗机构要认真查验《手册》并将《手册》留存，收取参保人员个人应交纳自付部分的预交住院押金（见附表）后收其住院治疗，并于参保人员入院当天完成信息系统登记，上传在院信息。

　　参加本市城镇无医疗保障老年人和本市学生儿童大病医疗保险的人员（统称参保人员）到北京市基本医疗保险定点医疗机构进行门诊非凡病治疗或住院治疗时，必须持《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》、《北京市学生儿童大病医疗保险手册》并按要求出示。

　　参保人员住院治疗期间，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。

　　定点医疗机构应于患者出院后三个工作日内完成医疗费用结算，结算时要认真核对网络信息与《手册》历史信息，与患者结清个人负担部分及自费费用。符合大病医疗保险规定的医疗费用由定点医疗机构记账后，准确记录在《手册》上，于２０个工作日内向参保人员户籍所在地经办机构上传结算信息，并报送纸介，其中老年人单次超过５万元、学生儿童单次超过７万元的医疗费用直接报送市医保中心审核。

患“非凡病”可选一家
门诊定点医院

患“非凡病种”的参保人员，可以在本人选择的３家定点医疗机构，以及中医、专科及Ａ类定点医疗机构中选择一家，作为本人的门诊“非凡病种”定点医疗机构。

　　办理了异地就医手续的参保人员患有“非凡病种”的，可在本人选择的２家当地定点医疗机构中选定一家作为异地就医的门诊“非凡病种”定点医疗机构。

　　参保人员到本人申请的“非凡病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市城镇居民大病医疗保险非凡病种申报审批单”；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地街道（乡镇）社保所领取。

　　参保人员持《手册》及二、三级定点医疗机构出具的“非凡病种”诊断证实、定点医疗机构盖章的“审批单”，到户籍所在地区、县医保经办机构办理“非凡病种”审批手续。

　　参保人员“非凡病种”的审批期限最长为一个医疗保险年度。在医疗保险年度内办理“非凡病种”审批时，审批期限为审批之日至医疗保险年度截止日（老年人为每年度的１２月３１日、学生儿童为每年度的８月３１日）。在审批有效期内只支付一个起付标准。

　　办理了“非凡病种”审批手续的参保人员首次在个人选定的“非凡病种”定点医疗机构就医时，定点医疗机构要核查“审批单”与《手册》的“非凡病种”信息是否一致，并将《手册》及“审批单”留存。“审批单”由定点医疗机构医疗保险办公室存档、单独治理。

“非凡病种”参保人员肾移植术后服用抗排异药及血友病、再生障碍性贫血发生的门诊医疗费用按次进行结算；肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算；肾透析患者按月进行结算。

　 由于异地就医、急诊留观、学生儿童办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，由参保人员现金垫付的医疗费用，参保人员要于出院后６０日内，携带《手册》到参保时户籍所在地社保所申请报销。医疗费用申报时，需要提供以下材料：

　　普通住院的医疗费用，需要提供住院费用结算单、医疗费用收据、出院诊断或死亡证实；

　　急诊留观的医疗费用，需要提供急诊留观证实、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证实；

　　“非凡病种”的医疗费用，需要提供处方底方、检查治疗明细、收据。

１５个工作日
完成费用结算

　　医保经办机构对于定点医疗机构申报的医疗费用，要在１５个工作日内完成审核结算；需要市医保中心审核的大额医疗费用，以及手工报销的医疗费用，要在３０个工作日内完成审核结算。

　　对于由社保所申报的手工报销医疗费用，医保经办机构按北京市大病医疗保险政策及相关规定进行审核结算，并填写《手册》。其中老年人单次超过５万元、学生儿童单次超过７万元医疗费用，需由医保经办机构填写《北京市城镇居民大病医疗保险大额医疗费用手工报销申报表》（见附表５）报送市医保中心审核。

　　对于跨医疗保险年度手工报销的医疗费用应按费用发生的日期审核。对于跨医疗保险年度住院的上年度急诊留观医疗费用，应将医疗费用发生日期准确填写在《手册》上，医疗费用与上一医疗保险年度累加计算。

　　医保经办机构在审核中发现的问题，按照基本医疗保险规定，对定点医疗机构或个人进行拒付或追回。

　　各区、县医保经办机构在每年的３月３１日前，结清上个医疗保险年度老年人大病医疗保险的医疗费用；１１月３０日前，结清上个医疗保险年度学生儿童大病医疗保险的医疗费用。超过清结时间的医疗费用，原则上不再支付。